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关于印发《东乌旗城乡医疗救助实施办法(试行)》的通知

来源: 盟安监局 时间:2016-06-02

  东政办发〔2016〕28号

  东乌旗人民政府办公室

  关于印发《东乌旗城乡医疗救助实施办法(试行)》的通知

  各苏木镇(场)人民政府,旗直有关单位:

  经旗政府同意,现将《东乌旗城乡医疗救助实施办法(试行)》印发给你们,请认真组织实施。

  2016年5月27日

  东乌旗城乡医疗救助实施办法(试行)

  根据《内蒙古自治区民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅、医改办〈关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见〉的通知》(内民政社〔2013〕210号)和锡林郭勒盟行政公署办公厅《印发〈关于进一步规范城乡医疗救助体系建设的意见〉的通知》(锡署办发〔2015〕4号)文件精神,结合我旗实际,制定本实施办法(试行)。

  一、指导思想和基本原则

  (一)指导思想

  以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,认真贯彻落实党的十八大精神,坚持以解决民生、改善民生、保障民生为宗旨,全面建立和完善我旗城乡医疗救助制度和城乡社会医疗救助体系,加快构建和谐东乌旗,进一步推进富民兴旗。

  (二)基本原则

  1、属地管理原则。医疗救助工作由旗民政局负责。

  2、坚持实事求是、因地制宜原则。医疗救助水平要与我旗经济社会发展水平相适应,既要量力而行,又要尽力而为。

  3、坚持救急救难、简便易行原则。救困难群众之所急,方便快捷,及时有效。

  4、坚持突出重点、分类救助原则。根据救助对象的困难程度和不同病种治疗费用的高低实行分类救助。

  5、坚持政府主导、部门配合、社会参与原则。通过发动社会力量资助、医疗机构自愿减免有关费用等多种形式对救助对象给予医疗救助。

  6、公平、公开、公正的原则。医疗救助工作实行“阳光”操作,定期公布救助情况,接受社会监督。

  7、加强配合,共同推进原则。加强与新型农村牧区合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的衔接,建立覆盖城乡互为补充的多层次的基本医疗保障体系。

  二、城乡医疗救助的基本内容和范围

  (一)城乡医疗救助是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹措资金,对患大病的城乡贫困居民家庭的医疗费按一定标准给予补助,以缓解其因病致贫而造成家庭生活困难的救助制度。

  (二)城乡医疗救助对象。城乡医疗救助实行属地管理,救助对象为具有当地户口的以下人员:

  1、持有我旗民政局发放的《城乡居民最低生活保障金领取证》,且正在享受低保待遇的城乡最低生活保障对象(以下简称低保对象)。

  2、持有我旗民政局发放的《农村牧区五保供养证》的农村牧区五保供养对象(包括集中供养的农村牧区五保供养对象)、“三民”人员、孤儿及城镇“三无”人员。

  3、我旗在乡重点优抚对象(不含1至6级伤残军人)。

  4、低保边缘人群中患有以下23种疾病的:

  (1)儿童白血病。

  (2)儿童先天性心脏病。

  (3)妇女乳腺癌。

  (4)妇女宫颈癌。

  (5)终末期肾病。

  (6)重型精神病。

  (7)耐药肺结核。

  (8)艾滋病机会性感染。

  (9)肺癌。

  (10)食道癌。

  (11)胃癌。

  (12)结肠癌。

  (13)直肠癌。

  (14)慢性粒细胞白血病。

  (15)急性心肌梗死。

  (16)脑梗死。

  (17)血友病。

  (18)型糖尿病。

  (19)唇腭裂。

  (20)甲亢。

  (21)农牧区儿童苯丙酮尿症包括四氢生物蝶呤缺乏症。

  (22)农牧区儿童尿道下裂。

  (23)农牧区产科急危重症。

  5、旗政府规定救助的其他特殊困难群众。

  6、有下列情形之一的不属于医疗救助范围:

  (1)不能提供有效医疗票据(含复印件)或原始诊断证明的。

  (2)器官移植的费用。

  (3)跨年度累积的医疗费用或超出年度救助标准的费用。

  (4)超出基本医疗保险用药目录的药品、诊疗项目、服务设施标准目录范围的费用。

  (5)计划生育费用。

  (6)交通肇事、打架斗殴、酗酒和赌博等违法犯罪行为及自残等行为致伤所发生的医疗费用。

  (7)整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用。

  (8)旗政府规定的其他不属于医疗救助范围的医疗费用。

  三、城乡医疗救助标准和方式

  (一)城乡医疗救助标准。城乡医疗救助不设起付线(已参加城镇职工基本医疗保险的除外),不限定病种,实行医前、医中、医后相结合的救助方式。城乡低保对象就医时,医疗服务机构给予适当减免。医疗救助对象患大病住院治疗,报销医疗费用时首先社会保险经办机构报销,参加商业保险的再到商业保险经办机构报销,最后到民政局报销。自付的部分由民政局从城乡医疗救助资金中按一定比例救助,但救助总额不得超过规定的年度救助限额即封顶线。报销时,除去目录外费用后剩余个人自付部分按80%的比例报销,但救助总额不得超过规定的年度救助限额即封顶线30000元。部分门诊救助具体报销比例为60%,封顶线为5000元。

  (二)城乡医疗救助方式。城乡医疗救助采取医前医疗救助、日常医疗救助、大病医疗救助、大病门诊救助和临时医疗救助。

  1、医前救助。凡是城乡低保对象、“三民”人员,旗民政局从医疗救助资金中按比例为其缴纳参加新型农村牧区合作医疗、城镇居民医疗保险和中华联商业保险的部分费用;农牧区五保对象、城镇“三无”人员和孤儿,旗民政局为其代缴参保的全部费用。医疗救助对象患大病住院治疗,报销医疗费用时首先由社会保险经办机构报销,参加商业保险的再到商业保险经办机构报销,最后到旗民政局报销。

  2、医中救助。农牧区低保户、五保户、农牧区孤儿在我旗指定的旗人民医院和蒙医医院、锡林郭勒盟妇幼保健院、锡林郭勒盟精神病院、锡林郭勒盟医院、锡林郭勒盟蒙医医院住院可享受“一站式”医疗救助,旗民政报销费用由医院先行垫付,旗民政部门按季度向定点医疗机构结算。

  3、医后救助。医后救助分为城乡医疗基本救助和大病救助“爱心工程”。

  (1)城乡医疗基本救助。城乡医疗救助对象因患病住院医疗费用终结后,在获得城镇居民基本医疗保险赔付或合作医疗资金补贴和商业保险后,自付的部分由民政局从城乡医疗救助资金中按一定比例救助,但救助总额不得超过规定的年度救助限额即封顶30000元。超过合作医疗或医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生的费用不予计入医疗费用总额。

  (2)大病救助“爱心工程”。大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助。对救助对象患重特大疾病(上述23种疾病),经按城镇医保、新农合和商业补充医疗保险政策最高支付限额报销后,负担仍比较重的,对其自付部分通过大病救助“爱心工程”或重特大疾病慈善医疗救助予以80%的救助,年救助封顶线50000元。低收入予以50%的救助、年救助封顶线30000元。

  对于未参加城乡医疗保险的,按城乡保险比例等扣除应报金额后给予救助。

  四、大病门诊救助

  对于患有23种疾病(同上)需要门诊治疗康复的城乡医疗救助对象,旗民政局根据基金筹集情况和医疗救助对象医疗费用支出情况,经综合分析后具体报销比例为60%,封顶线为5000元。

  五、临时医疗救助

  临时医疗救助的救助对象主要以家庭收入略高于我旗低保标准150%的“边缘户”为主,城乡低保对象在享受大病医疗救助的基础上,视情况可申请临时医疗救助。对低保救助对象以外的低收入家庭成员(家庭收入略高于我旗低保标准150%的 “边缘户”),因患重大疾病个人负担超过一定数额致使家庭生活困难,经民政部门审批,在重大疾病救助范围内可酌情给予一次性临时救助,年最高限额不超过5000元。

  六、医疗救助的申请审批程序

  城乡医疗救助的申请审批要严格遵循及时有效原则,杜绝推诿等现象的发生。

  (一)低保对象、五保户、城镇“三无”、“三民”人员和孤儿医疗救助申请审批程序。民政救助对象凭低保证(五保供养证、城镇“三无”证、“三民”证和孤儿证)、诊断书和住院费用收据及必要的病史材料原件或复印件,已参加新型合作医疗和城镇居民基本医疗保险及商业保险的,还要提供卫生、劳动保障、商业保险等部门出具的有关证件和报销凭证,直接到旗民政局申请救助。

  (二)低收入家庭成员医疗救助申请审批程序

  1、本人申请。申请人向户口所在地嘎查、社区居委会提出书面申请,并提供以下证明材料,填写《东乌旗城乡医疗救助申请书》。

  (1)身份证和户口簿,已参加新型合作医疗和城镇居民基本医疗保险及商业保险的,还要提供卫生、劳动保障、商业保险等部门出具的有关证件和报销凭证。

  (2)家庭经济状况证明。

  (3)其他需提供的相关材料。

  2、嘎查、社区初审。嘎查、社区委员会承担城乡困难居民医疗救助的申请受理和初审工作。

  (1)审查申请人的申请资格,验收申请人提出的证明材料和单据。

  (2)对申请人提供的材料派人进行调查核实,并对调查结果进行张榜公示,公示三天。

  (3)经公示无异议者,在《公示》及《东乌旗城乡医疗救助申请审批表》上填写嘎查、社区意见,报苏木镇民政所审核。

  3、苏木镇民政所审核。苏木镇民政所对嘎查、社区上报的申请材料进行审核,自接到上报材料之日起15日内派人入户调查核实,做到“一看两问一访”,即看家庭户口情况,问家庭经济收入情况,问家庭生活困难情况,访周边住户及群众。调查核实后,提出审核意见。经审核不符合医疗救助条件的对象,应当在《东乌旗城乡医疗救助申请审批表》中注明理由,退回嘎查、社区备案并通知申请人。符合条件的,在《东乌旗城乡医疗救助申请审批表》上填救助意见后上报旗民政局。

  4、旗民政局复审、批准。民政局自接到苏木镇民政所上报材料之日起10日内进行复审核实,通过集体讨论进行审批。根据讨论意见填写《东乌旗城乡医疗救助审批表》。

  5、资金核拨及发放。旗民政局根据相关条例及比例核拨资金,并编写《城乡医疗救助金发放表》,交旗财政局直接将救助资金打入财政“一卡通”发放。

  七、突发性疾病救助的申请、审批程序

  对于遇到突发性大病患者或其他突发性事故造成救助对象入院治疗但因家庭困难支付不了入院费用的,应特事特办,及时审批并提前支付规定限额内的部分救助资金,治疗完结后,再根据医疗救助的相关规定进行审核审批。

  八、医疗救助基金的筹集和管理

  (一)医疗救助基金的筹集。建立旗城乡医疗救助基金,医疗救助基金通过财政安排、专项福利彩票公益金、慈善援助、社会捐赠等渠道筹集。具体来源为:

  1、中央下拨的医疗救助补助资金。

  2、自治区财政和福彩公益金安排的医疗救助资金。

  3、盟市财政和福彩公益金安排的医疗救助资金。

  4、旗财政安排的医疗救助资金。

  5、社会捐赠资金。

  6、其他可用于医疗救助的资金。

  旗财政部门务必根据当地城乡贫困群众患病情况和财力状况安排一定的医疗救助资金。同时,要广泛发动社会力量捐助,积极拓宽资金筹集渠道,做大做强医疗救助基金,缓解贫困群众医疗压力。

  应坚持“量入为出”,年度收支平衡”的资金管理原则,对救助对象实施救助。原则上,当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出。

  (二)医疗救助资金的支付。用于资助救助对象参加当地新型农村牧区合作医疗和城镇居民医疗保险的资金,由旗民政局核定人数后将资金划拨至新型农村牧区合作医疗和城镇居民医疗基金专户,并通知社会保险经办机构为其办理有关手续。

  (三)医疗救助基金的管理。城乡医疗救助基金实行专户储存,专账管理,专款专用。旗财政部门在财政社保专户中建立城乡医疗救助基金专账,用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务;旗民政部门设立城乡医疗救助基金救助专账,用于办理救助资金的核拨、支付和发放业务,并设立城乡医疗救助基金日常救助、大病救助和临时救助明细台账。

  九、有关要求

  (一)统一思想,提高认识,加强领导。全面建立和完善城乡医疗救助制度,帮助困难群众抵御疾病风险,提高健康水平,是贯彻落实党的十八大精神的具体体现,是维护社会稳定,构建和谐东乌的具体体现,也是落实 “以民为本、为民解困”的又一项重大举措。旗委、政府已把这项工作纳入重要内容,成立了领导小组,切实加强领导。各苏木镇要高度重视此项工作,并将其纳入重要议事日程。同时也要成立领导小组,建立和健全各项工作制度,认真组织实施,切实把这项惠及城乡困难群众的好事办好,实事办实。

  (二)明确责任,全面推进,努力形成齐抓共管的运行机制。城乡医疗救助工作,在旗政府领导下,由旗民政局负责管理并组织实施,各有关部门密切配合,共同抓好落实。

  1、旗民政局:认真开展调查研究,会商有关部门制定城乡医疗救助政策,加强对城乡医疗救助工作的指导和协调工作,并负责城乡医疗救助制度的组织实施和管理工作。

  2、旗财政局:会同民政局研究制定城乡医疗救助资金管理办法,筹集并及时拨付医疗救助资金,安排必要的工作经费。

  3、旗卫计局:加强对医疗服务机构的监督管理,制定对城乡贫困群众的相关优惠政策,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。

  4、旗人社局:负责做好救助对象参加新型农村牧区合作医疗和城镇居民基本医疗保险的相关工作,要为城乡困难群众参保和住院治疗提供方便和实惠。

  5、旗审计局:要加强对医疗救助资金的审计监督,确保资金安全和合理使用。

  6、中华联保险公司:负责对保险责任范围内发生的医疗案件进行救助,做好新型农村牧区合作医疗、城镇居民基本医疗保险和民政局的衔接工作。

  7、旗财政和旗审计部门要加强对医疗救助资金的监管力度,每年安排不低于2次的联合检查,确保医疗救助资金的按时拨付和合理使用。

  (三)完善机制,协调发展,充分做好与相关政策的有效衔接。要从制度、管理和监督层面,加强城乡医疗救助制度与其他医疗保障制度的衔接。每年至少召开2次会议,研究和解决医疗救助中遇到的难点和困难。农村牧区医疗救助要充分利用新型农村牧区合作医疗信息平台,逐步形成制度衔接、信息共享、结算同步、监管统一的运行机制;在城镇,医疗救助要探索与城镇居民基本医疗保险的有机衔接,实现信息共享、服务平台共用、监管统一的工作机制。进而形成各项医疗保障制度相互衔接、互为补充的医疗保障体系。

  (四)健全制度,严肃纪律,确保医疗救助工作稳步推进。要采取行之有效的宣传方式,广泛宣传政策。城乡医疗救助基金的筹集、管理和使用情况要定期向社会公布,主动接受审计和社会监督。医疗服务机构及其医务人员要恪守职业道德,提高服务质量。各级医疗救助管理及服务机构,要严肃工作纪律,任何机构和人员不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用,对违纪、违规、违法行为,要严肃追究当事人和有关责任人的责任。对骗取医疗救助资金的,旗民政部门必须如数追回,并取消其不少于3年的享受医疗救助的资格。同时,鼓励和支持红十字会和慈善协会等社会团体及个人以各种形式参与医疗救助工作。

  (五)医疗救助档案由旗民政局统一管理,对所有救助对象建立救助档案,做好内蒙古民政城乡医疗救助平台的录入工作,做到一户一档、一次一案,有据可查。

  十、以前本旗有关城乡医疗救助政策方面的规定,与本《实施办法(试行)》不一致的,以本《实施办法》为准。本《实施办法》应用中的具体问题,由旗民政局负责解释。

  十一 、本实施办法(试行)自公布之日起施行。